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Bescheinigung

Persönliche Angaben

* Hatten Sie ein positives Antigen-Schnelltest-Ergebnis in den letzten 5 Tagen?

* Haben Sie Symptome?

Symptomatik

Seit wann treten Symptome auf?

* Sind Sie innerhalb der 14 Tage vor Erkrankungsbeginn gereist?

Wenn ja, wohin?

Rückkehr am

* Hatten Sie direkten Kontakt mit einem laborbestätigten COVID-19-Fall?

Wenn ja Name der Kontaktperson

* Sind Sie im medizinischen Bereich (§ 23 Abs. 3 bzw. 5 IFSG) in Krankenhaus/stationärer Pflegeeinrichtung?

* Art des Aufenthalts

Name der Einrichtung (inkl. Station)

Seit wann?

* Sind Sie in Einrichtungen und Unternehmen (§ 36 Abs. 1 u. 2 IFSG)

* Art des Aufenthalts

Einrichtungen und Unternehmen

Name der Einrichtung

Patient:In ist Teil einer Erkrankungshäufung (2 oder mehr Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang vermutet wird) Ausbruchsort/zeitraum:

* Vorname

* Nachname

* Geburtsdatum

* Staatsangehörigkeit

* Adresse

Aktueller Aufenthalt info

* Postleitzahl

* Ort

* Land

* Geschlecht

* E-Mail-Adresse

* E-Mail-Adresse bestätigen

Alternative E-Mail-Adresse

* Handynummer

Ausweisnummer / Passnummer (für Reisen) info

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In welchen Sprachen benötigen Sie das Testergebnis? (neben Englisch und Deutsch)

* Datum der Impfung

* Impfstoff

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