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Teststation auswählen

Art des Tests *

Bescheinigung

* Name des Veranstaltung

* Grund für Bürgertest

Minderjährige die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben

Personen mit medizinischer Kontraindikation, insbesondere Schwangerschaft

Studierende, bei denen eine Schutzimpfung mit anderen als den vom Paul-Ehrlich-Institut genannten Impfstoffen erfolgt ist

Personen, die zum Zeitpunkt der Testung an klinischen Studien zur Wirksamkeit von Impfstoffen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 teilnehmen oder in den letzten drei Monaten vor der Testung an solchen Studien teilgenommen haben

Personen, die sich zum Zeitpunkt der Testung aufgrund einer nachgewiesenen Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 in Absonderung befinden, wenn die Testung zur Beendigung der Absonderung erforderlich ist

Other

* Grund für TestV PCR

Positiver Schnelltest

Überweisung vom Arzt oder Gesundheitsbehörde

Kontaktpersonen zu Positiven, die sich nach 5 Tage aus der Quarantäne befreien wollen

Erhöhtes Risiko durch Corona Warn App

Persönliche Angaben

* Hatten Sie ein positives Antigen-Schnelltest-Ergebnis in den letzten 5 Tagen?

Nein

* Impfstatus

* Vorname

* Nachname

* Geburtsdatum

* Staatsangehörigkeit

* Adresse

* Postleitzahl

* Ort

* Land

Aktueller Aufenthalt info

* Geschlecht

* E-Mail-Adresse

* E-Mail-Adresse bestätigen

Alternative E-Mail-Adresse

* Handynummer

Ausweisnummer / Passnummer (für Reisen) info

In welchen Sprachen benötigen Sie das Testergebnis? (neben Englisch und Deutsch)

Für Personen, die nach Afrika reisen: Hiermit erkläre ich mich mit der Übermittlung meines Testergebnisses und meiner persönlichen Daten an PanaBIOS einverstanden. PanaBIOS ist ein von der Afrikanischen Union unterstütztes Trusted Travel Programm, das einen QR-Code generiert, der die Einreise in die meisten afrikanischen Ländern ermöglicht. Für weitere Informationen besuchen Sie https://panabios.org/

* Datum der Impfung

* Impfstoff

* Nummer der Dosis

Wie haben Sie von uns erfahren?

Warum möchten Sie sich testen lassen?

* Allgemeine Geschäftsbedingungen, Bestätigung und Einwilligungen

Alle Genehmigungen

Hiermit bestätige ich, dass ich die Erlaubnis habe, einen Test für eine dritte Person anzumelden/zu buchen

Ich erkläre mich mit den AGBs einverstanden

Mir ist bekannt, dass ein positiver Antigen-Schnelltest einer Meldepflicht zu dem für mich zuständigen Gesundheitsamt unterliegen kann und durch einen RT-PCR Test bestätigt werden muss. Ich versichere, mich im Falle eines positiven Antigen-Schnelltests unverzüglich unter Beachtung des Schutzes meiner Umgebung durch eine Ärztin oder einen Arzt testen zu lassen und mich bis zum RT-PCR Testergebnis in Quarantäne zu begeben.

Mir ist bekannt, dass mein Widerrufsrecht bei einem Vertrag zur Erbringung von Dienstleistungen auch dann erlischt, wenn der Unternehmer die Dienstleistung vollständig erbracht hat. Ich stimme zu, dass mein Vertragspartner bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist seine Dienstleistung erbringt, sofern ich meinen Test während der Widerrufsfrist vor Ort antrete

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass mir die :organizationName regelmäßig Informationen über neue Testverfahren, Standorte oder sonstige neue Dienstleistungen via E-Mail zusendet. Die ergänzenden Hinweise in der Datenschutzerklärung habe ich gelesen. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit, der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt.

Corona-Warn-App (CWA) Genehmigung

Wenn Sie ein digitales Covid-Zertifikat benötigen, müssen Sie der Übermittlung des personalisierten Ergebnisses an die CWA zustimmen. Die Einwilligung zur CWA kann NICHT nach Buchung des Tests geändert werden.

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